Deux entreprises américaines contrôlent 65 % du marché des Dossiers Patients Informatisés aux États-Unis. Epic Systems : 42,3 %. Oracle Health : 22,9 %. Source KLAS Research 2024, marché américain.
Ce chiffre ne dit pas grand-chose seul. Ce qui compte, c’est ce qu’il révèle quand on cherche à comprendre pourquoi ça ne bouge pas. La dépendance logicielle des DPI hospitaliers n’est pas un accident de marché. C’est un équilibre stable, entretenu par deux mécanismes qui se renforcent mutuellement : le coût organisationnel de la migration, et le coût individuel pour le décideur qui oserait la lancer.
Le double verrou : l’organisation et l’individu
Migrer un hôpital vers un nouveau DPI coûte entre 3,88 millions de dollars pour un établissement rural de 25 lits en Iowa et 1,5 milliard pour la Mayo Clinic. Un montant qui couvre, il faut le préciser, l’ensemble de la modernisation technologique de l’établissement sur cinq ans, pas uniquement le DPI. La licence logicielle ne représente souvent qu’une fraction de la note : le reste passe dans le conseil, l’intégration, le matériel, et la perte de productivité initiale des soignants.
Mais le coût financier n’est que le premier verrou. Patrice B., consultant SI en santé, pose le deuxième avec précision dans un échange public sur ce sujet : « Soit on change pôle par pôle et on gère deux DPI pendant au moins deux ans. Soit on fait un one-shot et c’est des semaines de panique partout. » Pendant tout ce temps, la DSI et la direction médicale sont mobilisées sur le projet. Rien d’autre n’avance.
Ce risque organisationnel se double d’un risque individuel que l’on sous-estime systématiquement. Jérôme Leroulley, consultant en systèmes d’information, l’a formulé clairement : « Changer une brique SI métier, c’est pour le DSI et le DG se mettre seul au bout du fusil si le projet dérape. » Un projet DPI raté dans un hôpital public, c’est une responsabilité assumée publiquement. Des soins perturbés. Des audits. Cette asymétrie est rationnelle : rester avec un DPI moyen qui fonctionne expose moins que lancer un projet à risque élevé.
Les deux verrous agissent ensemble. Le premier rend le changement coûteux pour l’établissement. Le second le rend dangereux pour celui qui déciderait de l’engager. Un outil médiocre peut devenir imbattable quand partir coûte plus cher que de souffrir, et quand personne n’a intérêt à être celui qui a essayé.
Pourquoi l’argent seul ne déverrouille pas
Si le problème était purement financier, il aurait une solution financière. Le cas du Department of Veterans Affairs américain en donne la mesure.
En 2018, le VA a signé un contrat de 16 milliards de dollars sur dix ans avec Oracle Health pour moderniser son système de santé. Un client public, des moyens considérables, un cahier des charges exigeant. En avril 2023, le VA a mis en pause les déploiements supplémentaires : les vétérans et les cliniciens ont signalé que le système ne répondait pas à leurs attentes. Le Government Accountability Office a émis 18 recommandations au programme depuis 2017. Fin 2025, 15 restaient ouvertes, dont 12 qualifiées de prioritaires.
Le VA est un cas extrême : organisation gigantesque, héritage informatique unique, contraintes fédérales spécifiques. Il ne démontre pas que tout projet DPI est voué à l’échec par adoption. Il démontre quelque chose de plus précis : même avec des ressources sans commune mesure, la dimension organisationnelle et humaine d’une migration résiste à l’argent. 16 milliards ne changent pas la hiérarchie des priorités d’un infirmier en salle.
Ce que Lionel Reichardt, fondateur de 7C’S Health, formule ainsi sur les systèmes américains : « Ces logiciels ne s’adaptent pas à l’organisation de l’hôpital. C’est l’hôpital qui s’adapte à leur fonctionnement. » La résistance n’est pas technique. Elle est culturelle et organisationnelle. Et elle se retrouve à des degrés variables dans tout projet de migration d’envergure, pas seulement au VA.
L’interopérabilité : des standards sans application uniforme
On objectera : les standards existent. FHIR, HL7, Carequality. Les données peuvent circuler.
Sur le papier, oui. Selon l’ONC américain (relayé par FierceHealthcare, mai 2024), 70 % des hôpitaux participent « au moins parfois » aux échanges interopérables. Mais seulement 43 % le font de façon routinière. L’ONC présente ce chiffre comme un progrès par rapport à 2019. C’est vrai. Ce n’est pas de l’interopérabilité opérationnelle.
FHIR dispose de profils, de guides d’implémentation et de mécanismes de conformité. Les outils existent. Le problème est leur application : chaque éditeur implémente les standards selon ses priorités, ses contraintes techniques héritées, et son intérêt commercial. Résultat : les données circulent bien entre établissements du même éditeur. Moins bien entre éditeurs différents. Et les interfaces inter-systèmes sont, dans la plupart des contrats, facturées séparément.
Ce n’est pas une défaillance technique. C’est une absence d’incitation économique à l’ouverture réelle. Tant que la portabilité des données ne coûte rien à bloquer, elle reste incomplète.
La France : même mécanique, autres acteurs
Le marché français des DPI hospitaliers est structurellement différent. Les acteurs dominants sont européens : Dedalus, Softway Medical, Hexagone Santé. Pas de concentration à 65 % sur un seul éditeur américain.
Mais le mécanisme de verrouillage est identique. Et le révélateur est précis : les échéances de la vague 2 du Ségur du numérique en santé, qui conditionne 2 milliards d’euros de financement public au respect d’exigences d’interopérabilité par les éditeurs de DPI, ont été reportées par arrêté en mars 2025, puis à nouveau en décembre 2025. Deux reports successifs sur un programme lancé en 2021.
Ce double report n’est pas un échec de pilotage. C’est un signal sur la complexité réelle : 27 catégories de logiciels, des centaines d’établissements, des dizaines de fédérations, des éditeurs qui doivent refondre leurs architectures tout en maintenant leurs systèmes en production. Même quand l’État dispose de leviers financiers directs et d’une agence dédiée, le calendrier résiste.
C’est précisément cette résistance qui doit être lue avant de parler de l’EHDS. Si une contrainte nationale financée et pilotée glisse de deux ans, qu’est-ce qui garantit qu’une contrainte européenne tiendra le sien ?
L’EHDS : la bonne réponse, avec deux angles morts
Le règlement européen sur l’Espace Européen des Données de Santé (EHDS) est entré en vigueur le 26 mars 2025. Son principe est le bon : l’interopérabilité n’est plus une option commerciale, c’est une condition d’accès au marché. Les données doivent circuler. Les patients doivent accéder à leurs dossiers. Les éditeurs doivent ouvrir leurs systèmes. Nicolas Schneider, consultant en gouvernance MedTech, formule la mécanique avec précision : « L’EHDS veut inverser la charge en imposant une interopérabilité réelle et non optionnelle. »
Mais les premières obligations contraignantes n’entrent en application qu’en mars 2029. Les actes d’exécution détaillés doivent être adoptés par la Commission en mars 2027. Pour les données génétiques : 2031. Le règlement est adopté. Il n’est pas encore appliqué.
Premier angle mort : l’effet de concentration. En imposant l’interopérabilité, l’EHDS ouvre aussi le marché européen à tous les acteurs capables d’absorber le coût de conformité réglementaire. Epic cible explicitement la France comme marché stratégique en 2025 et a signé sept nouveaux contrats internationaux en 2024. Les éditeurs nationaux de taille moyenne font face à un coût de mise en conformité proportionnellement plus lourd. L’EHDS peut libérer les hôpitaux de leur dépendance locale et simultanément faciliter une concentration à l’échelle européenne. Ce n’est pas une raison de s’y opposer. C’est une raison de surveiller qui sera en mesure de répondre aux appels d’offres en 2030.
Deuxième angle mort : la tension avec la souveraineté des données. L’EHDS contient des dispositions sur la localisation et la protection des données de santé. Mais les acteurs américains soumis au Cloud Act restent en principe exposés à des réquisitions des autorités américaines sur des données stockées hors des États-Unis, quelle que soit leur conformité au droit européen. En mars 2026, le Conseil d’État français a validé l’hébergement de données de santé par Microsoft Ireland en jugeant le risque « acceptable sous conditions strictes », formulation qui dit à la fois que le risque existe et qu’il n’est pas tranché définitivement. L’EHDS renforce la protection européenne. Il ne résout pas cette tension.
La question qui reste
Le verrouillage des DPI est un équilibre stable entretenu simultanément par des éditeurs sans incitation économique à l’ouverture, des décideurs qui évitent le risque individuel, des soignants qui s’adaptent à l’outil plutôt que d’en changer, et des systèmes réglementaires qui avancent plus lentement que les pratiques.
Casser cet équilibre suppose d’agir sur tous ces niveaux en même temps. La réglementation seule ne suffit pas : le Ségur l’a montré. Les standards seuls ne suffisent pas : FHIR l’a montré. L’incitation financière seule ne suffit pas : le VA l’a montré à 16 milliards de dollars.
La question de fond est peut-être plus simple. À qui appartiennent les données produites dans un hôpital public ? Si la réponse pratique est « à l’éditeur du DPI », tout le reste découle logiquement. Si la réponse est « à l’établissement, au patient, au système de santé », alors le modèle actuel est structurellement incompatible avec l’esprit de l’EHDS.
Le règlement tranche en théorie. 2029 dira si c’est vrai en pratique.
Le bug n’est pas dans le code. Il est dans le contrat.
Sources
- KLAS Research 2024 — Parts de marché DPI américains (acute care EHR) : FierceHealthcare
- ONC 2023 — Données d’interopérabilité hospitalière : FierceHealthcare
- Becker’s Hospital Review — Coûts de migration DPI (Veterans Memorial Hospital, Campbell County Health, implémentations +100M$) : Becker’s
- Healthcare IT News — Mayo Clinic, projet Plummer, 1,5 milliard (modernisation technologique globale sur 5 ans) : Healthcare IT News
- GAO-25-108091, février 2025 — Programme EHR du VA : 15 recommandations non mises en œuvre sur 18 : GAO
- Becker’s Hospital Review — VA EHR : déploiements interrompus en avril 2023 : Becker’s
- Epic Systems — expansion internationale 2024-2025, ciblage de la France : PortersFiveForce
- Règlement (UE) 2025/327 — EHDS, entrée en vigueur le 26 mars 2025, obligations majeures à partir de mars 2029 : Commission européenne
- Agence du Numérique en Santé — Ségur numérique vague 2, reports d’échéances DPI (arrêtés mars et décembre 2025) : ANS
- Conseil d’État, mars 2026 — Health Data Hub / Microsoft Ireland : Risque Cloud Act jugé « acceptable sous conditions strictes » : Usine Digitale
- Patrice B., Jérôme Leroulley, Lionel Reichardt, Nicolas Schneider — interventions publiques dans les commentaires LinkedIn du post source (octobre 2024)
